风湿性多肌痛（PMR）概述

• 定义：以颈部、肩胛带和骨盆带肌肉疼痛、晨僵，ESR升高，伴或不伴发热等全身反应为表现的综合征
• 发病机制：涉及遗传易感性、环境、年龄、免疫系统异常等因素，尚不明确
• 流行病学：好发于50岁以上人群，女性、北欧后裔发病率较高，全球发病率无完整统计，我国无相关调查资料但临床不少见

PMR临床表现

• 全身症状：隐匿或突然起病，有肩背部或全身酸痛、不适、乏力、发热、体重减轻等，发热以低热为主
• 典型症状：近端肢体、颈部、肩胛带和骨盆带肌肌肉及肌腱附着部疼痛、僵硬，可单侧或双侧，常先累及肩部，可放射至肘部或膝部；约50％患者有远端肢体表现，如手、足肿胀和凹陷性水肿等；需警惕合并GCA的表现

PMR辅助检查

• 血常规和生化检查：血常规有轻至中度正细胞正色素性贫血，血小板水平可增高；血生化肝酶可轻度升高，血清肌酸肌酶多正常，还需完善蛋白电泳、碱性磷酸酶等
• 炎症指标：ESR显著增快，CRP升高且与病情活动性一致
• 细胞因子：疾病活动期血清IL - 6水平可升高
• 自身抗体：抗核抗体、类风湿因子及其他自身抗体通常为阴性
• 感染筛查：注意筛查肝炎、结核等感染
• 其他辅助检查：肌电图和肌活检无炎性肌病依据；影像学检查中超声、MRI、FDG - PET各有优缺点，胸部X线、CT用于治疗前筛查

PMR分类标准

• Chuang等的分类标准（1982年）：发病年龄≥50岁；颈部或躯干、肩或上肢近侧、臀部或大腿近端双侧疼痛和僵硬至少1个月，累及至少2处；ESR＞40mm／1h；排除GCA以外的其他疾病
• Healey的分类标准（1984年）：疼痛持续至少1个月并累及颈部、肩和骨盆带至少两个部位；晨僵持续＞1h；对泼尼松治疗反应迅速；排除其他能引起骨骼肌肉系统症状的疾病；抗核抗体及类风湿因子阴性；年龄＞50岁；ESR＞40mm/1h
• 2012年ACR和EULAR制定的PMR分类标准：必要条件为年龄＞50岁，双侧肩胛部疼痛，CRP升高和／或ESR增快，根据不同条件评分，不包括超声检查结果≥4分、包括超声检查结果≥5分可诊断

PMR鉴别诊断

• GCA：PMR中若小剂量激素治疗反应不佳，有颞动脉异常、头皮痛、头痛或视觉异常等，需进一步检查除外合并GCA
• 类风湿关节炎：以持续性对称性小关节滑膜炎为主要表现，有类风湿因子和抗环瓜氨酸多肽抗体阳性，与PMR不同
• RS3PE综合征：急性起病的对称性外周关节疼痛、肿胀和僵硬，伴手背、足背皮下凹陷性水肿，与PMR四肢远端表现难鉴别
• 多发性肌炎：近端肌无力更为突出，伴肌萎缩，血清肌酸激酶升高，肌电图提示肌源性损害等，与PMR不同
• 纤维肌痛综合征：躯体疼痛有固定的敏感压痛点，伴有睡眠障碍等，ESR正常，类风湿因子阴性，激素治疗效果不佳
• 其他疾病：结核、感染性心内膜炎等感染性疾病，帕金森病、甲状腺功能减退症等，以及肿瘤性疾病，需与PMR鉴别；注意询问患者有无免疫检查点抑制剂使用史

PMR疾病活动性评估

• PMR - AS：基于CRP、VASp、MS、EUL、VASph综合评分，IPMR - AS＜7为低疾病活动，7～17为中疾病活动，＞17为高疾病活动，但有效性和可靠性需进一步验证

PMR治疗原则及方案

• 治疗原则：治疗前评估实验室检查指标、合并症及危险因素，遵循个体化治疗方案，对患者进行疾病相关知识教育和随访
• 治疗
  • 一般治疗：做好病情沟通、教育，合理用药，适当肢体运动
  • 药物治疗
    • 激素：为首选用药，起始治疗用最小有效剂量，一般醋酸泼尼松片12.5～25mg／d口服，推荐顿服；根据病情调整剂量；制订个体化激素减量方案，减量过早、过快或停药过早易导致复发；疗程不短于12个月，多数患者2年内可停用激素，停药后需随访观察
    • 非甾体抗炎药：初发或较轻的PMR可试用，目前认为应用激素替代，除非有其他原因疼痛需短期应用
    • 免疫抑制剂：可在激素治疗基础上早期加用，如甲氨蝶呤，联用可减少激素用量等，但需警惕不良反应，其他免疫抑制剂缺乏高质量证据
  • 生物制剂：暂无证据表明TNF-α拮抗剂治疗PMR有效，不推荐应用；IL - 6受体拮抗剂托珠单抗单药或联用治疗PMR／复发性PMR显示出益处，但需更多研究证实

PMR预后

• 经合理治疗，病情大多可迅速缓解或痊愈，预后良好，亦可迁延不愈或反复发作
• 后期可出现失用性肌萎缩，指导患者进行个体化体育锻炼，降低跌倒风险，改善预后

巨细胞动脉炎（GCA）概述

• 定义：以病理特征命名的原因不明的系统性血管炎，侵犯大或中等动脉，属大血管炎范畴
• 发病机制：涉及易感遗传背景、免疫衰老、感染、免疫病理中未知触发物激活血管树突状细胞及其后的免疫、炎症反应
• 流行病学：北欧西方国家常见，好发于50岁以上人群，女性多于男性，我国缺乏流行病学资料
• 制定规范目的：规范诊断、治疗时机及方案，减少不可逆损伤，改善患者预后

GCA临床表现

• 全身症状：疲劳、乏力、食欲下降、体重下降、低热等，约15％患者可高热
• 器官受累症状
  • 头部：头痛常见，多为颞部搏动性疼痛，可伴头皮触压痛、痛性结节，颞动脉可增粗变硬等
  • 眼部：黑矇、视物不清、复视、失明等，可伴眼肌麻痹、霍纳征
  • 间歇性下颌运动障碍：咀嚼不适、疼痛、停顿和下颌偏斜等，亦称下颌跛行
  • 神经系统：短暂性脑缺血发作、卒中、神经病变等
  • 心血管系统：动脉狭窄、闭塞或扩张，可并发主动脉瘤，亦可累及四肢远端血管、冠状动脉等
  • 其他：干咳、咽痛、声嘶、精神症状、甲状腺和肝功能异常等

GCA检查

• 实验室检查
  • 血常规和生化：轻至中度正细胞正色素性贫血，白细胞计数增高或正常，血小板计数可增多，血清白蛋白降低
  • 炎症、细胞因子：多数活动期患者ESR增快和／或CRP升高，血清IL - 6水平与病情活动度相关
  • 自身抗体：抗核抗体、类风湿因子、ANCA等通常阴性
  • 感染筛查：注意肝炎、结核等筛查
  • 其他：肌酸激酶水平常无异常，多克隆高球蛋白血症和球蛋白增高，碱性磷酸酶可升高
• 辅助检查
  • 肌电图、肌活检：正常
  • 影像学检查
    • 彩色多普勒超声：诊断GCA重要手段，颞动脉“晕征”有诊断价值
    • CTA：可检出血管管腔和壁的异常变化，但检测动脉壁早期炎症不如MRI、PET敏感
    • MRI和MRA：可检出颞动脉和枕动脉管壁炎症性变化，可用于主动脉病变筛查
    • PET：对检测大血管炎症敏感，可显示血管炎症及部位范围，尝试用于监测病情活动度
    • DSA：曾是诊断金标准，现逐渐被无创检查替代
  • 颞动脉活检：诊断金标准，但假阴性率高，建议在激素治疗两周内行单侧活检

GCA诊断

• 1990年ACR分类标准：符合3条或以上可诊断，敏感度93.5％，特异度91.2％，但有缺陷
• 2022年ACR和EULAR新分类标准：必要条件年龄≥50岁，10项评分≥6分可确诊

GCA鉴别诊断

• 风湿性多肌痛（PMR）：GCA早期可能出现PMR症状，对激素治疗反应欠佳或复发的PMR患者需鉴别
• 孤立性中枢神经系统性血管炎：仅颅内动脉受累
• 大动脉炎：常见于年轻女性，发病年龄多＜40岁，与GCA累及主动脉时表现有差异，鉴别困难
• 肉芽肿性多血管炎：可侵犯颞动脉，但常累及呼吸系统和／或肾，抗中性粒细胞胞质抗体常阳性
• 结节性多动脉炎：以中小血管为主，与GCA受累血管不同

GCA治疗原则及方案

• 诱导治疗
  • 激素：高度怀疑GCA，尽快开始；无缺血症状，泼尼松40 - 60mg／d；怀疑急性视力丧失等，甲泼尼龙500 - 1000mg静脉冲击3d，序贯口服泼尼松
  • 免疫抑制剂：颅外大血管受累等情况联用；甲氨蝶呤10 - 20mg每周1次；来氟米特可降低活动度等；定期查血尿常规等
  • 生物制剂：难治、复发或有严重不良反应者用；托珠单抗可诱导缓解等，减少激素累积剂量
• 维持治疗：病情控制、ESR接近正常，每1 - 2周减泼尼松5 - 10mg，减至15 - 20mg／d后每周减10％，维持量5 - 10mg／d；监测复发征象
• 辅助治疗：监测骨折等不良反应；补充钙和维生素D，骨密度减低用双膦酸盐；合并缺血事件用小剂量阿司匹林或抗凝药
• 病情复发的治疗：激素大于15mg／d复发少见；症状复现怀疑复发，增加激素剂量取决于复发性质和症状

GCA预后

• 总体预后良好，影响因素为眼、大脑低灌注损伤及大血管受累
• 未并发主动脉瘤，预期寿命正常；部分患者未治疗可缓解，可反复
• 复发常见症状为头痛等；约1/5患者并发永久性视力丧失
• 大血管受累影响预后，主动脉瘤与生存率下降有关；极少合并肿瘤，切除可缓解病情

GCA诊疗要点

• 50岁以上有全身症状等考虑GCA可能
• 彩色多普勒超声诊断地位提高，颞动脉活检地位下降
• 明确诊断及早治疗，首选激素，选免疫抑制剂减少激素用量
• 注意评估和随访影响预后因素